三叉神经痛向来有天下第一痛之说,在我见到的病人中罕有能忍受三叉神经痛的!用0-10分去评分,那是妥妥的10分。三叉神经痛有哪些表现:疼痛部位:主要为下颌皮肤、牙齿、嘴唇、鼻旁、舌、耳前,少数出现在前额和鼻翼。多为单侧面部疼痛,偶有双侧。疼痛性质:电击样疼痛、尖锐的刺痛、像被烧烫的针刺一样,疼痛区域像被刀割或撕裂一样。发作频率:1天数次至1分钟多次。发作特点:初期发作较少,发作一阵后可有数天至数月甚至数年的间歇期,在此期完全正常,有的人会说那次医生开点药给我吃吃,好了好长时间,真神了!其实这是间歇期,与用药真的一点毛关系没有!随着病程的推移,发作次数逐渐增多,发作时间延长而发作间歇期缩短。持续时间:突发突止,每次疼痛持续数秒至1~2分钟,间歇期完全正常。后期可出现持续的疼痛,不过是时轻时重,甚至影响到吃饭和说话,短期暴瘦10余斤等。诱发动作:由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动,或触摸面部某一区域而被诱发。即所谓的扳机点。如何治疗三叉神经痛?继发性三叉神经痛—一按病因治疗。原发性三叉神经痛:1、药物治疗对原发性三叉神经痛,常见的解热镇痛药不能达到止痛的目的,可选用以下各药。一线药物卡马西平——早期有效,1-3月后,效果逐渐变差,需加大剂量,加大剂量后易出现头晕、嗜睡、口干、恶心、消化不良等,停药后多可消失。出现皮疹、共济失调、再生障碍性贫血、昏迷、肝功能受损、心绞痛、精神症状时,需立即停药。孕妇禁用。奥卡西平与卡马类似。三叉神经痛的治疗最终回归到手术上来,手术才是最根本解决之道!2、微创治疗:经皮射频热凝术(PRT)——因复发率高,局麻下穿刺中疼痛无法忍受而趋淘汰。经皮微球囊压迫术(PBC)——目前首选术式:因微创、效果好(与微血管减压术相当)、复发率低而受推崇。缺点是脸麻。3、显微血管减压手术(MVD)效果好(与医生的水平相关),创伤比PBC大,现常作PBC手术的补充治疗,如PBC手术不成功而采用微血管减压术。4、立体定向伽马刀放射治疗——无法接受手术者或身体无法承受手术者,效果不确切。5、三叉神经感觉根切断术、三叉神经分支撕脱术——淘汰!6中医疗法——效不佳。
脑血管狭窄主要指脑动脉狭窄。由此造成的主要症状是脑供血不足的表现,如头晕、头痛、耳鸣等。脑动脉狭窄的治疗方式主要分为两类:第一种是口服药物,也是目前常用的方法。可口服阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。同时口服他汀类药物抗动脉硬化。但是此类方法只能缓解、减轻脑动脉狭窄造成的症状,对于已经形成的狭窄动脉,并不能根治。此病关键是寻找脑动脉狭窄的原因,针对病因治疗。目前最为常见的病因是高血压、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基础疾病,应严格进行治疗、控制。第二种方法则是在前述方法的基础上,针对狭窄血管进行外科干预:如颈动脉狭窄行颈动脉狭窄内膜剥脱术、血管内介入支架成形术,以及复合手术等。此类方法主要优点是针对血管狭窄进行直接治疗,改善症状的效果较单纯药物治疗明显。
脑卒中的特点就是容易复发!除非经外科手术干预(指能找到明确发病原因,并经外科手术治疗者)。 据报道,约有1/3的脑血管病患者在5年内可能复发。而不同的脑血管病复发率也不相同,出血性脑血管病高于缺血性脑血管病。脑血管病复发率最高者为蛛网膜下腔出血,有人统计80%的患者6周内复发,其中多数在前2周内复发。脑血管病一旦复发,治疗更加困难。所以对脑血管病来说,应该预防复发。 脑卒中第一次发病后,经过治疗临床症状得到了控制,但病因却没有消除。引起脑血管病的常见危险因素是高血压、脑动脉硬化、心脏病、糖尿病、高血脂病等,这些多属慢性疾病。只有坚持长期治疗,控制病情进展,才有可能减少脑卒中复发风险。 脑血管病的复发问题应予高度重视。在恢复期除应积极采取各种康复措施外,还应注意治疗原发病。 目前,根据脑卒中的发病原因,治疗原发病的方法主要为外科干预手段,如:颈动脉狭窄行颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管搭桥或/和贴敷术、介入支架等措施。
很多病人都是脑卒中了才到医院,有人问了我怎么才能做到早发现、早干预呢? 首先需要重视的是对卒中相对特异性症状体征的识别。美国心脏病/卒中协会推荐的患者自我进行的卒中识别方法——FAST,可以作为我国非专业神经科社区医生快速辨别卒中的一种手段。有研究证实,FAST方法可以正确判断大部分的急性卒中。 FAST快速辨别卒中法检查项目: F:面部(Face)嘱其微笑,一侧口角有无下垂; A:上肢(Arm)上抬双上肢呈90度,有一侧上肢下垂或一侧上肢下垂的快; S:语言(Speech)嘱其说一个简单的句子,有无新的语言障碍;是否结巴、言语含糊,找词困难或命名不能; T:时间(Time)有两重含义,第一重是如果上述三项检查有任何一项不能完成,而且是在短时间内出现,须考虑卒中的可能;第二重是应该迟早就诊,抓紧时间就诊,时间就是大脑。
脑动脉瘤出血是蛛网膜下腔出血的主要原因。在出血性脑卒中病人中,5%~15%为动脉瘤破裂。尽管脑动脉瘤的诊断治疗有所改善,但脑动脉瘤破裂30日内的死亡率约为50%,存活的另一半病人也常伴有不可逆的神经功能障碍。因此要加强动脉瘤的早期诊断,早期治疗。 急性期手术依据:破裂动脉瘤的手术时机仍有争论。因为急性期手术效果影响因素较多,如病人病情危重程度,动脉瘤位置,脑池积血分布范围,医院的条件及手术者的技能均可影响手术结果。但目前多趋于急性期即在SAH后3日内手术,主要有以下优点:1、可杜绝动脉瘤再次破裂出血;2、有利于防治脑血管痉挛。 急性期手术适应证:1、Hunt&Hess分级:1-3级首先急性期手术。对4-5级病人宜观察一段时间,待病情好转后再手术。同时也有学者认为,伴有较大的脑内血肿或脑积水者,即使病人已处于4-5级也应积极手术。2、Fisher分级:脑池内有5mmX3mm以上血块者,多发生不同程度的脑血管痉挛,且这种病人再出血机率较高。因此脑池内积血越多越应尽早手术。3、病人年龄:老年病人动脉瘤更易再出血,文献报道70岁以上病人的早期手术疗效与年轻人相近,故年龄不是禁忌。 治疗:手术夹闭或介入栓塞。
随着影像学的发展,未破裂动脉瘤(UIAs)的发现率也逐渐提高。由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血30天死亡率为50%,在约半数生存者均有不可逆的脑损害,这就给神经外科医师提出一个问题,即如何对待这种目前无症状但可能发生危险的病变。预防出血是降低死亡率的最有效方式,因此有理由考虑对未破裂动脉瘤在破裂前进行治疗,然而手术治疗和栓塞治疗并非没有危险。目前未破裂动脉瘤病人是应该保守治疗,还是尽早外科干预没尚有争论。 未破裂动脉瘤分为三类:1、有临床症状,称为症状性动脉瘤;2、因其它原因行脑血管造影时偶然发现,称为偶然性动脉瘤;3、多发动脉瘤中一个破裂,DSA或CTA发现还有未破裂动脉瘤。一般认为,未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%~2%。 未破裂动脉瘤的治疗选择:对未破裂动脉瘤的处理,要权衡“危险-效益比率”。近15年来,在未破裂动脉瘤外科治疗的大宗报告中,死亡率和致残率在5%~8%,有的报告手术死亡率为0。根据现有资料,还没有标准的未破裂动脉瘤处理方针,但现有的知识支持以下未破裂动脉瘤的处理原则。 1、小的偶发于海绵窦内的颈内动脉瘤通常不是治疗指针。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤,需据病人年龄、症状的严重性和进展性,以选择合适的治疗方法。 2、所有症状性硬膜下动脉瘤应当考虑治疗,对于急诊症状性动脉瘤要相对急诊治疗。多症状的或巨大的动脉瘤手术风险高,需要根据病人情况、动脉瘤风险和手术专家的经验个体化决定处理方式。 3、以前引起SAH动脉瘤并曾接受过治疗的病人,同时存在多发动脉瘤,比先前没有SAH史相似大小的动脉瘤出血风险更高,需要考虑治疗。位于基底动脉顶端的动脉瘤出血风险相对高,治疗决定必须考虑病人的年龄、内科及神经科状况和相关治疗风险。如决定观察,应定期进行CTA/MRA/DSA检查,以评估和判断动脉瘤大小变化。 4、先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤(<10mm),其出血风险明显低,一般不推荐治疗而是观察。然而,在这组年青病人需考虑治疗。同样小的动脉瘤达到10mm、有子囊形成和其它少见的动力学特点,有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH,应当考虑手术治疗。在保守处理病人中,应考虑定期随访影像评估,一旦观察到动脉瘤大小或结构改变应当考虑治疗。 5、最大径>5mm的前部循环动脉瘤,观察中动脉瘤增大,病人年龄较轻(<65岁),身体状况良好,则应积极进行手术反之则可采取保守治疗,除非病人坚持要求手术治疗。 6、无症状动脉瘤直径>=10mm一般应考虑治疗,这是根据病人年龄、一般情况、神经功能状况和相对的治疗风险来决定的。 7、年龄>65岁的老年人或预计生存期短和治疗风险高的无症状性动脉瘤,推荐观察和随访。
自发性蛛网膜下腔出血是指非外伤原因引起的蛛网膜下腔出血(SAH),是一种潜在灾难性后果的中枢神经系统血管病疾病。 SSAH病人发病急,症状严重,预后不佳,50%以上病人死亡,存活者中1/3生活不能自理。 病因:颅内动脉瘤破裂出血占SSAH的75%~80%,为SSAH最主要病因。剩下的病因如动静脉畸形、脑淀粉样变性、Moyamoya病、脑血管纤维发育不良、血管炎、凝血障碍及药物引起的蛛网膜下腔出血等,这些病因在该疾病中仅占少部分。 临床表现及体征:蛛网膜下腔出血前出现头痛、单侧动眼神经麻痹(后交通动脉瘤常见)、双侧颞叶偏盲(前交通动脉瘤)以及抽搐等以上症状为动脉瘤破裂等先兆症状。 1、头痛:突然剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状,高达97%。有些人描述为“平生最严重的头痛”,半数病人瞬间头痛达到极点。头痛可持续几小时或数天,有时很短暂。 2、神经功能缺损:病人可出现脑神经麻痹、偏瘫、视野缺损等。 3、癫痫发作。 体征:脑膜刺激征、意识障碍及眼部出血。 预后:动脉瘤性SSAH初次出血死亡率在25%~40%,幸存下来的病人面临再次出血的危险,而再出血死亡率高达40%~75%。手术治疗是唯一有效防止再出血的方法。
同任何手术一样,CEA也会有一定的风险,因人而异。但是随着技术的进步以及医生水平的提高,已经可以将手术风险控制的很小,因此是相对安全的。目前,按照国际标准,CEA术后死亡率须控制在<2%,围手术期脑卒中发生率对于已发生卒中患者须控制在<6%,对于无症状患者则须控制在<3%。对于即将进行CEA手术的病人,一般因病人年龄较大,术前会进行一系列的评估,特别是心肺功能。CEA术后并发症总体较少,主要在心肺方面。其术后首位死亡原因是心肌梗死。
神外前沿讯,对于目前发病率居高不下的颈动脉狭窄,很多患者和医生的传统观念还是首选支架介入治疗(CAS手术),而在北京天坛医院 /北京大学国际医院神经外科王嵘教授看来,颈内动脉内膜剥脱(CEA手术)是治疗颈动脉狭窄应该首选的金标准。中国CEA手术的开展程度目前远远落后于国际平均水平,为什么会出现这种情况?颈动脉狭窄的患者能从CEA手术中获益几何?为什么CEA手术是最彻底也是费用最低的外科治疗手段?近日,《神外前沿》在北京大学国际医院神经外科访谈了王嵘教授,王嵘教授低调勤奋,并且“勤俭行医”,他与天坛医院的张东教授,凭借细致高超的手术技术,在CEA手术中几乎不用转流管和血管补片,每台手术能够给患者节省造价不菲的耗材费用。以下是《神外前沿》与王嵘教授的对话实录:神外前沿:在神外的手术中,您以血管病治疗为主?王嵘:对。在脑血管病领域,传统开刀手术分为两个亚专业,一个是出血性脑病,就是动脉瘤、血管畸形,还有基层医院更常见的高血压脑出血;另外一类是缺血性脑病手术,国内也是近五六年时间才得以较快发展。我这两年做的比较多的主要是缺血性脑病,一个是治疗颅内动脉闭塞的血管搭桥手术,以烟雾病为主;还有一个就是治疗颈动脉狭窄的CEA手术。这两种病的发病率都非常高,尤其进入老龄化社会之后,这种缺血病要比出血病患病率高五六倍。这种病人以往都是内科治疗,但是其中有一部分药物治疗效果不好则选择手术。神外前沿:您指的内科治疗,是指药物还是介入?王嵘:主要是药物。这两种缺血病,尤其是颈动脉狭窄,国外更多是做传统的剥脱手术,也叫颈动脉内膜剥脱术(CEA),国外已经做了几十年了,而且一直到现在,仍然是治疗这个疾病的首选方法。国内可能有一些自身发展的特点,也是因为外科医生最早对这个治疗重视不够,所以国内是先有支架,支架先蓬勃发展起来了,所以目前国内做支架的比例要远远高于做CEA手术的比例。美国一年大概是12 到15万例颈内动脉剥脱手术,国内现在这两年,我们统计的资料大概一年才1000多例。神外前沿:这么少?差这么多?王嵘:对,所以从整个事业上看,要想追上国外的普及程度可能需要一段时间,也需要一些医生和病人的理念转变。因为传统观念认为,只要不开刀就是安全的。实际上国外已经做了很多这种随机对照实验,CEA手术风险不比CAS高,而且远期效果还要好一些。CAS当然也是很好的方法,而且其材料技术发展很快,但是至少现在看,CEA还是应该作为治疗颈动脉狭窄的首选推荐方法。几年年前,卫生部也发过文件,建议医院在收治颈内动脉狭窄病人时,推荐先由神经外科医生或者血管外科医生来评估是否能做CEA手术。可是在整个基层贯彻的并不好,因为国内做CEA 手术的医生太少了。相对于13亿的庞大人口,在神经外科医生中,CEA年手术量超过100台的可能寥寥无几。现在国家也投入了大量的人力物力去宣传和培训。神外前沿:CEA手术属于血管外科,还是神经外科?王嵘:在国外血管外科和神经外科都在做,是属于交叉地带。因为理念不太一样,神经外科做这个手术是在显微镜下做,血管外科是用头戴式放大镜,这种精细程度不太一样的。神外前沿:是不是还有细分,比如哪个部位神外做得比较多?王嵘:位置上没有细分,因为只局限于颈总动脉往颈内动脉分叉的这部分。一般的教科书认为,CEA只能做到颈2椎体的下缘,但是经验比较丰富的医生,在某些情况下我们也可以做达到颈1水平。神外前沿:位置高一点手术,是效果是更好吗?王嵘:那倒不是。过去,狭窄阶段超过了颈2椎体下缘,开刀的医生就认为“够不着”了,一般就不采取手术了。神外前沿:就用支架了?王嵘:对。神外前沿:历史上,神经外科不太重视这个病的原因是不是因为不是开颅手术?王嵘:有这个原因。这种CEA的手术是在颈部,不需要开颅,而且跟脑部的结构相对来说距离比较远。所以神经外科早期发展的重点没有在这上面。实际上在10年前的时候,有些神经外科医生也开始重视这个病了,也想发展,但是那时介入科早已经发展壮大起来了。另外,病人大多数首诊都在神经内科,多数医生直接建议介入治疗了,神经外科在这个领域甚至没有什么话语权,病人也不知道这个病还能开刀做手术。所以在这里形成了一种“双盲”,医生看不见病人,病人不知道有医生能够做这个手术。因此,在刚开展CEA手术时,我们经历了一个很艰难的阶段。实际上, CEA手术量获得比较快速增长的还是近四、五年左右的事情,我们早些年每年只做10例以内,后来逐渐发展到30例,100例,200例,现在基本上每年在二三百例。这也是经过四五年时间的发展,实际上还是宣传不够,医生重视的不够。神外前沿:像您所说最开始只有不到10例,到现在一个人一年就能做上百例,中间有哪些突变造成增长的呢?是技术的进步,还是患者手术后觉得效果明显的好?王嵘:我觉得这两方面都有,一方面是医生本身重视,带动了宣传,宣传有两方面,一种是在老百姓喜闻乐见的一些电视节目里面去宣传;再有一个更重要的是在医生群体之间宣传,不同亚专业之间的交流,是很善意的合作性的交流。做CEA的医生和做CAS的医生也经常在一起交流合作,因为病人基数很大,所以也不存在互相竞争。实际上我们和很多神经内科、老年科、心脏内科的医生进行这方面的学术交流,让他们知道:第一,我们能通过开刀手术治疗颈动脉狭窄;第二,从效果上,CEA手术还是有一定特点和在某些方面的优势。这两种方法其实包括在国外也争论很多年了。我们现在采取的并不是争论,是合作的态度。在北京天坛医院,我们的病房是脑血管三病房,楼上就是做介入支架治疗的脑血管四病房,我们两组人配合的非常好。有些病例可能要在一起评估,选择最适合的方式治疗。这样,在两个群体中间(患者,医生)建立认知和被认知的关系。病人数由此开始慢慢增长,而且国内现在缺血病组的各种学术活动非常活跃,带动了更多的医生来学习。我们这些人也不保守,每年办很多次培训班,目的是让全国更多的医生掌握这个技术,这个事业才能开展,而不是说我们一两个人掌握着,就把它垄断住,所有的病人都得我们做,那反而阻断这个技术的开展。神外前沿:如果一个病人可以选择做CEA手术,也可以选择介入,哪个效果更好?王嵘:这需要大量的数据背景来支持,国外做过一个很著名的CREST1实验,这个实验结论出乎我们意料。过去我们认为,越是高龄患者,越应该做介入,这从一般的常识也能理解。但是实际上CREST1实验得出的结论是高龄患者反而更应该接受CEA手术。我们后来体会到是因为高龄患者的斑块相对比较硬、钙化的比较多,支架打不开斑块或者不能完全打开,那么出现再狭窄的几率就高。另外,也有的病人不适合CEA手术的,主要是因为心脏的风险,比如近期有过心梗或者不稳定心绞痛的这类病人,我们一般建议还是做支架,因为介入治疗对心脏的影响要小得多,大概低两个百分点。但是从对于疾病的治疗本质上说,CEA手术是针对病因的治疗,因此,从长期效果上说,还是有些优势的。就像下水道堵了,我们把脏东西掏出来才是最彻底的办法一样。神外前沿:CEA手术治疗效果,尤其是远期效果,有这方面的统计吗?王嵘:国外的一些临床研究显示,CEA手术在中、远期再卒中率上更低。神外前沿:我理解您说的意思,CEA治疗颈动脉狭窄治疗在国际上是非常普及的,只不过由于种种原因,在国内开展的不是很多,但从效果来看,很多的数据证明CEA手术具有一定优势?王嵘:是的。神外前沿:介入治疗和CEA手术相比,给患者的经济负担,有什么不同?王嵘:从国内环境看,CEA手术在经济负担上肯定是更便宜些,因为血管内支架的材料较贵。而CEA手术在耗材上基本没有什么花费,而且我们一直在提高手术的速度,几乎不用转流管。另外,我们是在显微镜下缝合动脉,更精细些,也不常规使用血管补片,所以尽量的能给病人多省一些钱。
CEA和CAS都是恢复颈动脉血流的很好方法,两者各有利弊。一般来说,当狭窄病变位于颈部手术可及的部位时,首选CEA。如果出现如下情况,应考虑采取CAS:1、当狭窄病变位于颈部较高位置;2、狭窄病变位于颅内段,手术无法达到;3、病变位于手术可及的区域,但患者合并有严重的临床状况,不能耐受手术;4、出现CEA后再狭窄。 无论是颈内动脉内膜剥脱术,还是颈动脉支架血管成形术,外科手术长期疗效的维持,离不开内科药物治疗,尤其是口服抗血小板药物和他汀类药物。常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷。前者价廉且疗效确切,后者抗血小板聚集效果更佳,但价格较高。无论是CEA还是CAS,术后的用药需根据具体情况遵医嘱服用。 2013年原卫生部脑防委为了规范颈动脉重度狭窄的治疗以红头文件的形式下发指导意见,该意见规定:颈动脉重度狭窄需要支架成形术必须经神经外科或血管外科会诊后确定不能手术的前提下方能行支架成形术。任何不经外科会诊而直接行支架成形治疗面临违规风险。脑防委文件如下: